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漏えいX線量測定士認定（新規）受付

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■基本情報

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■会社情報（本人が所属する会社名）
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ﾌﾘｶﾞﾅ

入力例：株式会社AAA→(株)AAA　有限会社BBB→(有)BBB　医療法人CCC→(医)CCC　財団法人DDD→(財)DDD
ﾌﾘｶﾞﾅ入力例：(株)ABC→ｴｰﾋﾞｰｼｰ
営業所名または支社店名
所属部署

■勤務先情報（実際に勤務している会社・出向先や駐在先）


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入力例：株式会社AAA→(株)AAA　有限会社BBB→(有)BBB　医療法人CCC→(医)CCC　財団法人DDD→(財)DDD
ﾌﾘｶﾞﾅ入力例：(株)ABC→ｴｰﾋﾞｰｼｰ
営業所名または支社店名
所属部署

■資料等送先
（個人の方は自宅住所をご入力ください。）

送先*
郵便番号(半角）*
-
例：123-4567
都道府県* （例）東京都
都道府県を選択して下さい
御住所1*
（例）文京区本郷3-22-5
御住所2
（例）住友不動産ビル9階
建物名も省略せずにご記入ください
その他
（例）(社)日本画像医療工業会気付
上記住所が他社事業所内に駐在等の場合は、○○会社気付と入力して下さい
宛名の確認 　下の＜確認＞を押すと、宛名(送先)のイメージを表示し、各列の字数オーバーを確認します。"OVER"が出ないように調整お願いします。
"OVER"が出ても登録できますが、当方で修正させて頂きます。

■免許証情報

免許種別*
交付年月日* 　　 年　 月　 日
免許証番号* （例）入力する番号はMRC番号ではありません。取得している免許証の事です。

■画像データ (写真データ形式はJPEGのみ)写真は 漏えいX線量測定士証に使用しますので、正面向きで6ヶ月以内に撮影されたものを添付して下さい。

本人の写真*
資格証明書*
実務経験証明書*


認定申込み科目*
受講 科目 受講料
漏えいＸ線量測定士補佐 21,120
漏えいＸ線量測定士 42,240